１．建て主様の基本情報

■建て主の情報

*は必須項目となります。

お名前*：	例）山田太郎
ふりがな*：	例）やまだたろう
メールアドレス*：	例）yamada@example.ne.jp（※半角英数）
年齢/性別：	歳　 男性　 女性
郵便番号	-
住所*：	北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 福島県 栃木県 山梨県 群馬県 茨城県 千葉県 埼玉県 東京都 神奈川県 静岡県 長野県 愛知県 岐阜県 新潟県 富山県 石川県 福井県 滋賀県 京都府 三重県 和歌山県 奈良県 大阪府 兵庫県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 高知県 徳島県 香川県 愛媛県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 宮崎県 大分県 鹿児島県 沖縄県 例）板橋区○○町 1-2-3 チームアーク-センター2F （※数字・記号は半角入力）
電話番号*：	（※半角入力）
FAX番号	（※半角入力）

■家族構成と現在の住まい

ご家族１：	続柄：   年齢：歳   お仕事：
ご家族２：	続柄：   年齢：歳   お仕事：
ご家族３：	続柄：   年齢：歳   お仕事：
ご家族４：	続柄：   年齢：歳   お仕事：
ご家族５：	続柄：   年齢：歳   お仕事：
ご家族６：	続柄：   年齢：歳   お仕事：
現在の住まい：	一戸建て　 一戸建て（借家） マンション マンション（賃貸） アパート

２．建物・敷地に関する基本情報

■建物基本情報・予算・など

計画内容：	新築          建替え          リフォーム
時 期：	半年     １年以内     ２年以内     ２年以上
用 途：	専用住宅    別荘     その他 ：
その他：	二世帯住宅：（ 一部共用    完全分離） 併用住宅：（ 併用）
建物階数：	平家    ２階建て    ３階建て  （地下室）
工 法：	２×４    ２×６    その他 ：
希望延床面積：	m2　または 坪位
建物完成希望：	平成年月頃
ご予算：	万円（建物本体、附帯工事、設計監理料を含む）消費税は除く
自己資金：	万円　または ％位
借入れ予定：	有り 万円位  無し
融資予定先：	銀行    社内ローン    住宅金融公庫    その他

■建築予定地

敷地の有無：	ある    （土地） 坪 物色中  （土地） 坪
敷地所在地：
敷地所有者：	自己所有   共有   借地
現在の状況：	更地   既存建物あり   その他：
接続する道路：	公道    私道    その他 ： 道路幅 ｍと ｍ
その他：	地盤が弱いと聞いたことがある ある     いいえ 敷地内は高低差がある ある     いいえ 道路と敷地の高低差がある ある     いいえ 給水 新設に引込み     敷地内に引込済 排水 本下水     浄化槽     その他 ガス 都市ガス     プロパン

３．建物の全体イメージ

憧れの住まいのイメージを思いのままに記入してください。お答えはいくつでもチェックして結構です。 面談時に再確認しますので、正確である必要はありません。

重要度：	外観デザイン重視    性能面重視  内装インテリア重視 間取り重視  建築コスト重視
全体的なデザイン：	トラッディショナル(伝統的)   アンティーク   モダン その他
デザイン：	北米住宅   南仏住宅   英国住宅   北欧住宅 その他
外観イメージ：	モルタル系    サイディング系  タイル・レンガ系 その他
内装イメージ：	アンティーク系    モダン系    自然志向系 　 その他
希望の間取り：	ＬＤＫ　　　 その他

４．各部屋のイメージ

玄関：	シューズクローク等の収納できるスペースがほしい ベンチは必ずほしい 広々とした開放感のある空間にしたい 吹き抜けにしたい
リビング：	吹き抜けがほしい   暖炉がほしい ダイニングと兼用したい   床暖房を入れたい フローリング   カーペット   その他
ダイニング：	独立タイプ   キッチンと一緒   リビングと一緒 フローリング   カーペット   タイル   その他
キッチン：	対面型キッチンにしたい アイランド型キッチンにしたい 独立型キッチンにしたい 食品庫（ストックルーム）がほしい キッチンの近くに作業スペースがほしい 勝手口がほしい ユーティリティーコーナーを設けたい 食器洗浄乾燥機 ガスレンジ・ガスオーブン ＩＨヒーター フローリング   タイル   その他
ベッドルーム： （主寝室）	ウォークインクローゼットを設けたい 書斎コーナーがほしい 少し広めの空間を確保したい ダブルベッド×１   シングルまたはセミダブル×２   フローリング   カーペット   その他
子供部屋：	机とベッドが置けるスペースがあれば十分 現在は1つの大きなスペースにして、将来は個室に仕切りたい ロフトがほしい 各部屋にバルコニーがほしい フローリング カーペット その他
洗面室：	収納スペースがほしい 洗濯機は洗面室以外の場所に設置したい 洗面ボールは２つほしい
浴室：	ユニットバスは避けたい 広めの浴室にしたい ジャグジーがほしい シャワーブースがほしい 浴室換気暖房乾燥機をつけたい 追い炊きにはしない
トイレ：	各階に必要 トイレの中に手洗い器がほしい ウォッシュレット付にしたい
その他 必要な部屋：	書斎   和室 ファミリールーム（リビングとは別に） その他
冷暖房設備：	全館セントラル空調 個別エアコン 床暖房 ： 部屋名
エクステリア：	ビルトインガレージがほしい 台 パーキングは２台以上必要 自転車置き場・バイク置き場 ウッドデッキやテラスがほしい 外構のスタイル オープンスタイル セミオープンスタイル クローズスタイル

５．その他

■建築家へ期待することは何ですか？

建築家へ期待：	デザイン性    間取り・プランの工夫 価値観の共有  コスト面の工夫  その他

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■家を建てる動機をご記入ください

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■チームアーク+のサービスは何でお知りになりましたか？

お選び下さい ネット検索(Yahoo!) ネット検索(Google) ネット検索(MSN) 新聞・雑誌 知人・友人 その他

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他の会社等に設計依頼はしていますか？ はい     いいえ

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■その他コメントがあればご記入下さい

上記のフォームの内容をお確かめの上、「確認」ボタンをおして、
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